來源:西山家園 2018-04-24 12:55:20
	
	
	  XX公證處:
	
	  我單位職工(或我村村民、社區(qū)居民)XXX,男(或女),X年X月X日出生,生前住X,于X年X月X日在X因X死亡,其親屬關(guān)系如下:
	
	  1、XXX的父、母親姓名X,X年X月X日出生,現(xiàn)住X。(或父、母親姓名X,X年X月X日在X因X死亡)。
	
	  2、XXX的原配是X,X年X月X日出生,現(xiàn)住X。(如原配偶已死亡的請(qǐng)寫明死亡時(shí)間,離婚的請(qǐng)寫明離婚時(shí)間)。
	
	  XXX的原配去世后(或離異后)是否再婚。(如再婚,請(qǐng)寫明再婚配偶的姓名、出生時(shí)間、現(xiàn)住址)。
	
	  3、XXX與原配所生養(yǎng)的全部子女(包括收養(yǎng)子女)的姓名、出生時(shí)間、現(xiàn)住址。
	
	  XXX再婚后,與再婚配偶所生養(yǎng)的全部子女(包括繼子女)的姓名、出生時(shí)間、現(xiàn)住址。
	
	  XXX共有上述X個(gè)子女,無其他子女。(如有子女已死亡的,請(qǐng)寫明何時(shí)何地因何死亡,已死亡子女的配偶和子女的情況)。
	
	  4、XXX的兄弟姐妹的姓名、出生時(shí)間、現(xiàn)住址。(如有已死亡的,請(qǐng)寫明何時(shí)何地因何死亡)。
	
	  5、XXX的祖父母、外祖父母的姓名、出生時(shí)間、現(xiàn)住址。(如已死亡的,請(qǐng)寫明何時(shí)何地因何死亡)。
	
	  出證明單位名稱(蓋章):________
	
	  出證明人的姓名:_______
	
	  職務(wù):_______
	
	  聯(lián)系電話:_______
	
	  X年X月X日
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